关键词：   微量注射泵  护理  对策 

        微量泵是一种新型泵力仪器，可供微量静脉给药， 优点是剂量准确、安全、定时、定量，给药均匀，调节迅速、方便。常用于ICU、CCU、儿科、心胸、脑外科、普外科等重症患者。我科于2002年5月开始应用推注式微量注射泵采用维持给药方法在急性胰腺炎控制中取得良好效果。但临床在使用微泵静脉给 药过程中，存在一些不合理现象，这些不合理现象不但使药物疗效降低，还隐藏着一些不安全因素，为引起护理人员的重视，更好地发挥微泵的作用，本文就此进行分析与讨论。
        1  对象与方法
        1.1  对象  我科在2003年5月～2009年12月期间对住院患者 使用微泵注射者共117例，病例中主要急性胰腺炎，其中用生长抑素占94%，其余占6%              
        1.2  材料  微泵的型号为德国贝朗公司生产（Perfusor Compact）微量注射泵，广州中大医疗器械有限公司生产（WZS）50F双通道微量泵由泵。微量泵由泵、注射器及延伸输液管三部分组成：注射器可根据需要选用20 ml或50 ml规格，连接选用一次性延伸输液管。泵的报警指示系统带有蓄电池，连接交流电可自动充电，充电16 h可连续使用3 h，一般均使用交流电工作形式，流量选择为0，10～99.9 ml/h。                   
        1.3  方法  用注射器抽取药液，其乳头与延伸管相连接，排气后放入泵的针管滑座内，推动滑座至可注射状态，打开电源开关，根据医嘱选择所需流量（ml/h），按泵启动键（START），可见注射指示标志闪动，连接静脉通道，微量泵进入工作状态。        
        2  问题与原因
        2.1  药物外渗  在推注过 程中如发生药物外渗，微泵的报警系统不会反映，如果不及时采取积极正确的措施，将会发生严重的后果。                                   
        2.2  静脉炎和静脉硬化  微泵给药时一般均进行留置针穿刺， 并且药物浓度相对较高，发生静脉炎和静脉硬化的危险性也较高。                                       
        2.3  静脉回血   与速度过慢、延伸管过长或折叠扭曲、双通道同时注射等因素有关。                               
        2.4  针头堵塞   由于延长管有一定弹性，容量大，针头堵塞后，微量泵仍继续输送药液，但药液并未进入血管，而积聚在延长管内，当延长管压力增加到一定限度时，微量泵才报警，这对危重患者是不利的。                             
        2.5  微泵速率调节错误  由于操作者不熟悉速度设置键，或更换药物后未及时更改速度，或在个别情况下速度设置被他人无意中误触而改变了速度，使药物进入体内过

关键词：气管切开术后;食管反流;护理

        气管切开术已成为临床上抢救呼吸道梗阻及手术维持呼吸道通畅的一种常用手术。而重型颅脑损伤患者气管切开后易出现负氮平衡，总体蛋白合成速度下降，因此，必须加强营养摄入，提高机体抵抗力[1]。脑外科一般情况下行气管切开患者都是处于昏迷状态，进食则需要鼻饲才能完成，但鼻饲会发生返流易致吸入性肺炎，增加患者的痛苦，甚至有致命的危险。现将我科气管切开术后食物返流的护理总结如下。 
        1基本资料
        我科2003－2009年，共行气管切开术165例，其中喉癌89例，喉乳头状瘤13例，鼾症15例，喉外伤28例，气管异物20例，年龄最大73岁，最小15岁。 
        2护理干预
        2.1保持呼吸道通畅 鼻饲前将气管内痰液及口腔内分泌物吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐，可预防胃内容物返流。 
        2.2正确体位:病情允许时头部抬高15℃至30℃，尤其是鼻饲时头部应抬高30至40度，并至少保持1小时，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。 

左侧卧位及鼻饲速度为10ml/min是减少返流的最佳体位和速度。当胃内容物潴留量大或腹部听诊听不见肠鸣音时，停止鼻饲，防止胃内容物返流吸入气管内，引起吸入性肺炎。 
        2.3鼻饲护理:鼻饲时进行无菌操作，保持食物及餐具的清洁卫生。每次灌食前应先检测胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。每次喂量不得超过200ml，间隔时间不少于2h,温度以38－40℃为佳，夜间12点后不灌食，让胃休息。鼻饲速度应缓慢，过快容易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时导致返流。长期鼻饲者，定期更换胃管，每周更换一次，晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。
        2.4 检测胃残留量 鼻饲前回抽胃内容物以检测胃残留量。如胃残留量超过50ml,需要延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲。胃残留量大于150ml时，证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，应暂缓鼻饲。可遵医嘱给吗丁啉10mg 3次/日。研究证明，吗丁啉可增加食管蠕动和食管下括约肌张力，增加胃窦和十二指肠排空，减少返流。 
        2.5使用气管切开导管气囊充气预防食道返流:在给病人进行鼻饲前或者患者有呕吐现象时，采取气囊充气防止误吸，引起吸入性肺炎。半小时至一小时定时放气，放气时，先抽吸气道和口腔分泌物，在缓慢抽吸囊内气体。尽量减轻套囊压力下将对气管粘膜产生的刺激。 
        3小结
        对神经外科气管切开的患者，运用正确有效的护理措施来预防食道返流。并且还应掌握鼻饲相关知识及预防措施，这样就能在护理工作中减少并发症的发生，减轻病人痛苦，缩短治疗时间，降低医疗费用，同时也提高了患者的生存质量，提高治愈率。 
参考文献
[1]史忠岚. 重型颅脑损伤行气管切开患者的循证护理实践[J]. 实用医药杂志，2009，26(5) ：41－42

关键词：  心胸外科;管道;护理

    　　　　心胸外科危重患者病情复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗。因此，管道护理在心胸外科护理工作中显得尤其重要。现阶段国内对心胸外科各种管道的系统总结及研究尚显欠缺，本文现就心胸外科危重患者多管道的综合护理方法及常见管道的具体护理措施进行较全面的概括和阐述，以期能更好地指导临床护理实践。
    1　　多种管道的综合护理
    1.1　　评估分析　　评估患者全身置管的情况，分析管道使用的必要性和必需性，将必需管道的数量降到最低，将非必需的管道及时清理掉；填写管道护理风险评估表，包括管道种类、患者意识的评分及护理防范措施等［1］。
    1.2　　整顿标识　　据作用或名称用1cm×2cm有粘性的打号标签纸写上管道名称、留置时间、拔管时间，贴于管道上［2］；进入体内液体的管道用绿底白字标识, 引流出体内液体的管道用红底白字标识, 同时在管道进出处做好染色标记或用线结扎以助于了解管道滑脱情况［1］；静脉管使用蓝色标签，动脉管使用红色标签，引流管用黄色标签；尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察［3］。
    1.3　　规范管理　　严格做到妥善固定、无菌操作、引流通畅、准确记录。
    1.4　　严密观察　　定期有效地巡视观察，以及时发现问题、解决问题，并予以跟踪记录。
    1.5　　指导教育　　告知患者及家属管道的重要性并指导其具体保护方法，认真做好健康宣教。
    2　　常见各种管道的护理
    2.1　　一般常用管道
    2.1.1　　吸氧管道　　心胸外科危重患者建议采用双侧鼻导管给氧法，鼻导管应每4h更换1 次并随时清除鼻腔内的分泌物；氧气必须湿化吸入，氧流量一般为每分钟4～8L。必要时可做气管切开或人工呼吸以增加通气和吸氧浓度,直到动脉血二氧化碳分压<40mmHg ,动脉血氧饱和度>93% ,神志清楚,血压心率恢复到正常为止，并用40%氧浓度吸入以防发生氧中毒［4］。
    2.1.2　　胃管　　对有食物反流现象者，应延长置管深度（约55~56cm）；无食物反流者，可将胃管插至胃贲门处（约10~45cm），避免胃管末端因长时间胃酸浸泡而发生变性［5］。更换胃管的时间以4周为宜，既可减轻患者痛苦，减少感染机会，又可避免因反复插管导致鼻腔、食管黏膜的机械性损伤［6］。每次管饲前先检查胃管是否在胃内及有无阻塞；管饲中应密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、紫绀等情况；管饲完毕，用少量温开水冲洗胃管［7］。
    2.1.3　　留置导尿管　　插管时严格无菌操作、留管期间谨防逆行感染是预防尿路感染的关键。同时应每日定时夹闭导尿管以训练膀胱的舒缩功能。拔管前应先用呋喃西林冲洗膀胱,拔管后嘱病人在第1 次自行排尿后告知护士。尤其是年龄较小的患儿,极易因尿道黏膜损伤而致疼痛不敢排尿,引发急性尿潴留,此时可用热毛巾擦洗会阴或轻揉下腹以助排尿［8］。
    2.1.4　　引流管　　严格无菌操作，保证引流通畅，经常检查管道是否扭曲、堵塞、受压或液体外渗；维持良好的固定，病人翻身、排便、下床、搬移时防止引流管滑脱、折断或受污染；严密观察引流物的颜色、量、性状并及时记录，如引流液呈血性且流速快或量多，考虑活动性出血的可能，应立即通知医生并协助处理［9］。及时清倒引流液，引流袋、负压器每日应更换。
    2.2　　专科特殊管道
    2.2.1　　深静脉置管
    2.2.1.1　　严格无菌操作　　（1）选用75%的酒精消毒皮肤，待干后再以碘伏消毒。碘伏可在局部皮肤形成一层薄膜，掩盖皮肤导管入口处，防止细菌经导管旁窦进入血液［10］。（2）每24h更换无菌敷料，穿刺点如有渗血、污染或者透明膜固定不牢则需立即更换。插管部位应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，不提倡用透明敷料。研究表明，透明敷料比棉质敷料更易导致感染［11］。（3）导管末端连接肝素帽或可来福接头，连接输液装置前需用碘酒、乙醇消毒接头，并用无菌纱布包裹固定［12］。（4）每日更换输液器、三通接头及接头处的无菌巾，每2日将导管外拔1.0cm［13］。（5）置管期间，认真观察穿刺点及患者情况，如发现穿刺点红、 肿、渗液，患者感觉疼痛伴发热、寒战、血象升高，警惕感染发生，应立即拔除导管并进行常规细菌学监测。
    2.2.1.2　　妥善固定导管　　认真观察导管有无移位或脱出，切口膜是否干燥、固定。如怀疑导管出现移位，应该确定导管是否仍停留于血管内，如仍在血管中则应立即固定，严禁将导管外露部分送入血管中［13］。
    2.2.1.3　　防止导管堵塞及血栓形成　　（1）保持输液通畅，避免打折、扭曲。注意输液速度是否自行减慢或停止，如发现应及时处理。（2）预防血栓形成：采用生理盐水加肝素钠0.025万U冲洗管道，每日2次。如果导管内输注的是特殊药物（如多巴胺、硝普钠等），冲洗前需暂停输液，用注射器回抽4~5ml血液后方可将肝素盐水推入。操作动作需迅速，以防止患者因停药出现不良反应［13］。如推注时有阻力，严禁高压向血管内注射，以防血块进入肺循环引起栓塞；可使用肝素盐水反复回抽，同时逆着导管的走向反复多次揉摩，直到将血栓抽出［14］。（3）封管时，采用上述同等浓度肝素盐水或生理盐水作正压封管，边推注边退出针头,使肝素液充满整个导管腔；封管速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力［15］，最后用肝素帽封闭三通接头。
    2.2.1.4　　导管更换及拔除　　严格消毒导管周围皮肤后通过原穿刺点更换导管［12］；拔管时间取决于病情及有无感染和堵塞，一般保留7～10 天［15］。拔管时动作应轻柔，以无菌纱布轻轻覆盖然后拔除，无菌纱布保留3~4天；拔出的导管需观察是否完整，如有异常应及时处理［13］。
    2.2.2　　桡动脉置管　　动脉测压管与换能器、三通管

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/564.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=564http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=564&key=1e2b3465a@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/563.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:21 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/563.htm摘要：针刀疗法是运用现代科学知识和方法，总结现代骨伤科关于软组织损伤和骨关节损伤方面的最新成就。在现代西医外科手术疗法和中医针刺疗法的基础上，针刀疗法将西方逻辑思维运用于东方宏观辩证的哲学思想中，从而取得了突破性的成果，它是针刺疗法和手术疗法的有机结合和发展，针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，使世界医学史又增添了新的篇章，在诊断和治疗上开创了一个新的高度。针刀疗法解决一些常见病和多发病的诊断和疗法方面的问题，包括各种软组织损伤后遗症，骨刺、四肢、陈旧性骨折后遗症，某些运动系统所引起的后遗症;各种软组织损伤后遗症中存在的瘢痕、挛缩和粘连等病理因素，造成了软组织内在动态平衡失调，针刀疗法关于新的病理因素的认识，也正是从“人体在正常情况下动态是协调的平衡的”这一基本概念出发的，针刀疗法是闭合性手术疗法，适用于多数常见的需作切开手术的疾病。

关键词：  小针刀 临床

　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组2200例患者分为治疗组1200例，对照组1000例，治疗组单用针刀疗法接受1200例患者中男680例，女520例，年龄均在30～60岁之间。治疗1～2次即可。枕部神经卡压性头痛150例，颈椎病300例，斜方肌损伤120例，肱三头肌肌腱损伤50例，桡管综合征40例，腰椎间盘突出症220例，臀中肌损伤40例，梨状肌损伤综合征60例，坐骨结节滑囊炎40例，膝关节骨性关节炎100例，跟骨骨刺40例，肱骨外上髁炎20例，股骨大转子滑中炎20例。
　　对照组：运用针刺疗法，接受1000例患者中，男660例，女340例，年龄均在30～60岁之间。枕部神经卡压性头痛90例，颈椎病280例，斜方肌损伤70例，肱三头肌肌腱损伤40例，桡管综合征40例，腰椎间盘突出症200例，臀中肌损伤40例，梨状肌损伤综合征30例，坐骨结节滑囊炎40例，膝关节骨性关节炎85例，跟骨骨刺45例，肱骨外上髁炎20例，股骨大转子滑中炎20例。10天为1个疗程，治疗1～2个疗程。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 治疗组 采用小针刀进行闭合性手术疗法。
　　1.2.1.1 小针刀操作方法 (1)定点：根据患者主诉、体征，认真检查确定病变部位后，参考局部解剖关系，在体表用紫药水做一个记号，术野消毒，铺上无菌洞巾。(2)定向：针刀尖部有一个0.8mm宽的刀，进行时容易造成不必要损伤，为尽量避免损伤，刀口线的方向按上述原则确定：①与病变部位肌肉、韧带的纤维方向一致;②若手术部位较大的神经、血管通过，刀口线要与神经、血管运动方向一致;③若上述两点相互矛盾，如治疗梨状损伤时，损伤肌肉纤维方向与坐骨神经方向垂直，一般与运动方向一致，确定针刀进针时的刀口线方向。(3)加压分离：为避开神经、血管，进针时以左手指拇指下压肌肤之成凹陷，横向拨动一下，再下压使血管、神经被分离在手指两侧，针刀沿拇指甲背进针，若在关节部位或病变外在骨面，左手拇指用力下压，可感到坚硬的阻挡物，说明手指已压在骨面。(4)刺刀：将针刀刃于左手拇指甲壁，稍用力下压可刺破皮肤。
　　1.2.1.2 小针刀的手术方法 (1)纵行切割法：刀口线的方向与病变组织的纤维方向或附近的神经、血管方向一致，用于狭窄性腱鞘炎、条索状瘢痕、筋膜硬结等。(2)横行摆动法：在松解肌肉附着点外粘连时，针刀纵行疏通剥离后，再将针体与刀口线方向垂直进行摆动。(3)捣刺法：有些病变受组织周围并没有较大的神经、血管，如网球肘的肱骨外上髁，压痛点，可不考虑方向，反复切割，对病变组织进行彻底的破坏。(4)提插法：在穴位上治疗，像针刺一样，不切割，也不松解，以加强穴位刺激为主。(5)散刺法：骨膜或筋骨出现慢性炎症而肥厚，针刀治疗时必须将肥厚处组织较全面的松解，针刀操作宜采用同一平面散状点刺法， 改善局部紧张状态，增加血液循环。(6)松解候气法：针刀松解手法做完，不立即出针，待所有针刀操作完毕后再依启针，留针短暂即可更好地激发经络之气血运行，更好地改善局部受力状况。(7)旋针法：对疼痛及压痛较局限、部位较浅在、解剖关系较简单处可使用旋针法，针体旋转一圈后，迅速出针。(8)分层削离法：在肌肉丰满处，病变部位在体表只是一个点，但其损伤部位或发生病理变化的组织只能是一层一层地叠加在一起的，可行层层松解剥离手法会大大提高疗效。(9)骨膜刮动法：在一些不适处或压痛敏感部位进行针刀治疗，针刀达骨面的过程并遇到变性软组织，即无法选择切法，也不宜采用捣法，在骨面上左右刮动可产生强烈骨膜刺激感，患者常感酸胀难忍，临床中却多取得意想不到的效果。(10)横推法：对筋膜、韧带损伤后变性而卡压神经、血管，针刀做切开剥离法后，为增大切口松解筋膜，韧带与神经、血管的粘连，可用左手拇、食指扶持针体在刀口线垂直的方向横推几下。(11)皮质穿透法：用于骨坏死的治疗，即用针刀在骨坏死区域，视大小范围不同分散选几个点，穿透皮质，穿过骨髓腔，起到骨内减压的作用。
1.2.1.3 小针刀无菌操作规程 (1)手术环境：在针刀治疗室，室内紫外线消毒60min，床单经常换洗、消毒。每天工作结束时，彻底洗刷地面。(2)手术用品消毒。(3)医生、护士在术前必须洗手。(4)术野皮肤充分消毒，选好治疗点，用紫药水在皮肤做记号，然后用2%碘伏消毒，用75%酒精脱碘2次，之后，覆盖上无菌小洞巾，使进针点正对洞巾的洞口中央。(5)术时医生、护士应穿干净的白大衣，戴帽子和口罩，医生要戴无菌手套。(6)术中护士递送针刀等手术用具时，均应严格按照无菌操作规程进行。(7)一支针刀只能在一个治疗点使用，以防不同部位交叉感染。(8)术毕，迅速用创可贴覆盖针孔，若同一部位有多个针孔，可用无菌纱布覆盖，包扎，嘱患者3日内不可在施术部位洗擦，3天后，可除去包扎。
　　根据上面的操作方法、手术方法、无菌操作规程进行一步步实施，对不同种类的疾病，准确找到压痛点，严格无菌操作，选用适当的手术方法治疗，时间2～3min，术后在施术部位贴压创可贴，嘱患者3日内不沾水，以免感染。注意：患者在针刀治疗中发生晕针现象。
　　1.2.2 对照组 进行的是对病变部位穴位针刺疗法：针刺疗法是在病变部位辨证取穴，采用30mm×40mm的针灸针，常规消毒，进行针刺治疗，每日1次，每次30min，10日为1个疗程。
　　2 治疗效果
　　2.1 疗效标准 显效：症状完全消失，完全恢复。有效：症状基本消失，基本恢复。无效：症状无明显改善。
　　2.2 治疗结果 见表1、2。表1 两组一般情况比较表2 两组治疗效果比较
　　3 讨论
　　自2004年以来，我科对针刀疗法1200例患者和对针刺疗法的1000例患者进行分组治疗，结果：针刀疗法有效率达95%以上，针刺疗法有效率达85%以上，针刀疗法优于针刺疗法。
　　(1)针刺所能治的病，小针刀都能治。(2)小针刀疗法是原来针刺疗法“针”和现代手术疗法的“刀”结合起来，针刺疗法的针在机体穴位内提、插、捻、转，达到治疗目的

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/563.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=563http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=563&key=2997419ba@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/562.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:20 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/562.htm摘要：探讨临床输血的注意事项，注意输血的安全性，控制输血风险，减少输血纠纷的发生。通过采取积极有效的措施，控制输血不安全因素，减少或消除输血传播疾病的发生。 

关键词： 输血  注意事项

        输血是重要的抢救生命的措施之一。临床上输血一般采用静脉注射。输血时必须针对患者的具体情况，要选择正确的输血方式。
        1 血的分类：
        新鲜液体血浆（FLP） 含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为6-8g/%；纤维蛋白原0.2-4g%;其他凝血因子0.7-1 单位/ml规格：
        新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为6-8g/%;纤维蛋白原0.2-0.4g%;其他凝血因子0.7-1单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml。
        普通冰冻血浆（FP） FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml。
        冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：Ⅷ因子80-100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml。
        2 血液的主要用途
        新鲜液体血浆（FLP）补充凝血因子，扩充血容量。适用：① 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ);② 大面积烧伤、创伤。
        新鲜冰冻血浆（FFP）扩充血容量，补充凝血因子。适用：① 补充凝血因子；② 大面积创伤、烧伤。
        普通冰冻血浆（FP）补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。作用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。
        适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
        最重要的是要求与受血者ABO血型相同或相容因为当含有A(或B)凝集原的红细胞与含有抗A(或抗B)凝集素的血清混合时，由于相对抗的凝集原和凝集素(如A与抗A)的相互作用，使红细胞凝集成团[1]。凝集成团的红细胞可以堵塞小血管，引起血液循环发生障碍。接着这些红细胞又破裂溶血，放出大量的血红蛋白。当大量血红蛋白从肾脏排出时，又可以堵塞肾小管而损伤肾功能，引起少尿或无尿。这一连串的反应可以引起下列症状：皮肤发青、四肢麻木、全身发抖、胸闷、腰疼、心跳加速、血压下降，严重时甚至死亡。因此，输血时必须注意血型的选择，应该以输入同型血为原则。
 3 在准备输血时，首先必须保证供血者与受血者的ABO血型相合，因为这一系统的不相容输血常引起严重的反应。对于在生育年龄的妇女和需要反复输血的病人，还必须使供血者与受血者的Rh血型相合，以避免受血者在被致敏后产生抗Rh的抗体。
        输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交叉配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO和Rho（D）血型、交叉配合试验以往把O型的人称为“万能供血者（universal donor）”，认为他们的血液可以输给其他血液的人。但目前认为这种输血是不足取的，因为，虽然O型的红细胞上没有A和B凝集原，因而不会被受血者的血浆凝集，然而O型人的血浆中的抗A和抗B凝集素能与其它血型受血者的红细胞发生凝集反应。当输入的血量较大时，供血者血浆中的凝集素未被受血者的血浆足够稀释时，受血者的红细胞会被广泛凝集[2]。O型异型输血除紧急情况外，应尽量避免使用。如患者病情十分危急，血库中一时又无与患者血型相同的血液，此时不管患者血型如何，可先输注未经交叉配血的O型悬浮、浓缩或洗涤红细胞。若已输入大量O型血液，受血者体内将存在一定量的抗-A及抗-B抗体，继续输血时仍应选用O型血液输注，在停止输血2-3周后方能输注受血者同型血液，否则将有可能发生溶血性输血反应。
        输血治疗被认为能给患者带来明显的暂时性好处。因此，只要正确地进行相容性试验操作，以便发现和确定红细胞同种抗体，AIHA患者的输血指征就与其他有类似贫血症状的非AIHA患者的输血指征无显著差异[3]。输血治疗的决定并不依赖于相容性试验的结果，而是依赖于对患者输血需要的整体评估。
        4 大量输血凝血  在24h内输入相当于全身或更多血容量的血液可谓大量输血。与出血前相比，红细胞浓度有所降低，依靠机体的自控能力，加快心跳频率来维持供氧。大量输血后常见患者伤口渗血不止或术后持续出血。大出血时丢失了大量血小板和凝血因子，止血时又消耗了大量的血小板和凝血因子，输入的库存血中又无活的血小板及完整凝血因子；当大量使用右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆增量剂达到或超过20ml/kg体重时，可使出凝血时间和凝血酶原时间延长，此时大量输入库存血会引起大出血[4]。大量输血患者手术中或手术后出现原因不明的出血，手术创面或伤口渗血不止，胃肠道黏膜出血，皮肤大片瘀癍，引流出的血液不易凝固或凝块溶解，血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原异常等。如果是凝血因子被稀释造成的出血，应输新鲜冰冻血浆及冷沉淀、纤维蛋白原浓缩剂。如果发生DIC应先用肝素抑制血管内凝血后，再根据病情输注悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或补充其他凝血因子。①大量输血患者若血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板；②大量输入库存血后，应及时补充新鲜冰冻血浆及冷沉淀等。严密观察患者有无输血不良反应有2%-10%的患者会发生输血

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/562.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=562http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=562&key=4039d457a@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/561.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:16 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/561.htm摘要：随着医院竞争的日趋激烈，人们选择医院就医，就象购买商品一样，不仅要求产品质量有保证，更要求有完善的售后服务。医护人员对患者的认识也正在慢慢地发生转变，对患者由传统的“被动服务”转变为进行“主动服务”。对于现代化医院这个特殊的服务行业来说，在医疗质量保证的前提下，竞争成败的关键就是服务质量，只有将各个服务环节做好，才会有利于医院的发展[1-2]。我院于2005年5月成立客户服务中心，将过去分散的各部门功能整合为一体，做好“跟踪服务”工作。我科先后利用电话回访、短信息平台开展了对出院患者回访工作，取得了满意效果，现将电话回访在工作中的应用及体会报告如下。

关键词：  医院 电话回访

    1  对象与方法
    1.1  对象   面向全院出院患者，主要对象是内、外、妇、儿科慢性病患者。
    1.2  回访内容
    1.2.1  健康问题评估  包括病情反馈，是否正确用药，日常生活习惯，疾病对生活的影响，心理及情绪反应，健康知识的认知水平等。
    1.2.2  健康行为指导  根据回访对象存在的健康问题，有针对性地进行相关指导，包括病情解释、饮食指导、活动和休息指导、门诊复查或随访指导等。
    1.2.3  心理支持  良好的情绪状态和心理适应能促使患者恢复健康，有助于生活质量的提高。在疾病的不同发展时期，患者的心理活动有不同的特点，出院恢复期的患者可能会因为病程过长、不能工作、加重了家人负担等而表现出焦虑、自责、情绪低落。回访护士应从对方的叙述中分析其心理问题，给予恰当的指导，帮助患者调整好心态，以积极的态度面对疾病和生活[2-3]。
    1.3  方法  运用现代通讯手段，如电话、手机、短信平台信息机等与出院患者进行联系，回访的时间一般选择在患者出院3～7天内进行，因为出院1周之内患者病情最不稳定，对于患者的家庭自护能力还缺乏足够的经验，急需医护人员的专业指导。特殊患者根据情况适当增加回访次数。
    1.3.1  建立规范的出院患者回访登记本，内容包括科室名称、序号、患者姓名、性别、年龄、住院号、病情诊断、出院时间、回访时间、电话号码等，均作详细记录。
    1.3.2  选择经验丰富、专科知识扎实、沟通技巧和表达能力强的护师或主管护师负责电话回访工作。在规定的时间内到病案室调取出院病人资料，科主任负责监督回访质量。
    1.3.3  选择恰当的时间与患者进行电话沟通联系，询问患者的愈后情况，用药效果，征求患者对医疗护理工作的满意度，同时给患者进行健康指导，并给患者及家属留下科室电话号码，以便病人有问题咨询或反馈时可直接与我们联系，并做好回访记录。对存在的问题及时与相关科室沟通联系，提出整改措施，并上报质控办，与科室当月考核挂钩。
    1.3.4  把患者电话号码录入短信平台，利用短信平台对患者进行应时性健康教育和温馨提示。如产后定期复检，宝宝预防接种以及疾病预防知识等。
    2  结果与分析
    从2005年5月至2008年5月出院患者共29 615人次，回访患者20 793人次，无法回访8 822人次，回访率70.21%。 造成回访率低的原因有以下几方面：（1）未登记电话号码：个别科室医生不询问病人联系方式，另有少数病人无电话联系方式。（2）电话无人接听或关机、停机：电话回访过程中，由于我们在白天回访，家中出现无人接听或病人因特殊情况关机或因欠费停机等情况。（3）电话号码错误或空号：部分病人出于某种原因不愿意告诉医护人员电话号码，但碍于情面，有时留任意号码或医生护士在病人告知号码时粗心大意错写在病历上，造成号码错误和空号。（4）拒绝回访：通过了解，分三种情况，一种是病人觉得疾病已恢复，认为回访没有必要；另一种是病人正在忙于别的事务，认为回访对其产生了干扰；还有一种是回访中最常见的，是因为治疗效果不好，病人对医院存有偏见，因而拒绝回访。（5）电话回访的缺陷：不能直接面对患者和直接观察患者的反应，有的患者在电话中表达不太清楚，也有的老年患者听力差，语言沟通欠缺，从而影响交流及健康教育的效果。
    3  工作体会
    通过电话回访使患者在出院后，能得到医护人员的关心、帮助，将医院的关爱和健康教育延伸到患者的家庭中，能在医院与患者、医院与社会之间架起了联系的桥梁，充分体现了以患者为中心的现代服务理念，也为医院赢得了声誉，赢得了病源[1，4]。
    3.1  回访护士素质要求
    3.1.1  回访护士必须从患者的叙述中迅速发现患者的健康问题所在，并能给予正确的解答和指导，所以，要求护士必须具备医疗保健知识和专业技能知识，以便给病人正确的指导。
    3.2.2  有娴熟的沟通交流技巧和良好的语言表达能力，回访的目的是使患者得到正确的健康行为指导，对疾病的恢复和身心健康起一定帮助，良好的沟通才能达到这一目的。
   3.2  电话回访注意事项
    3.2.1  注意问话方式，一些患者对自己的愈后情况非常关心，如果工作人员开口便询问患者与其疾病无关的内容，势必会引起患者的不满，因此，当电话接通时，首先要弄清楚接听人员的身份。如果是患者本人，应试探性地询问她对自己疾病的了解程度，确知其了解疾病后，可用安慰鼓励性语言，以增强其战胜疾病的信心，对于某些恶性肿瘤的病人，不可随意告知病情，以免加重心理负担，加速病情恶化[4]。
    3.2.2  语气要亲切、易懂、动听，态度要诚恳和蔼，有耐心，护士在交流中切忌以教育者的姿态盛气凌人，不顾对方身心状况，草草了事。在交流开始前应先征求对方意见，询问是否方便，得到对方许可后方可进行。
    3.2.3  掌握原则，注意自我保护。在回访中，护士切忌说一些大包大揽不负责任的话，结束谈话时要注意礼节，如果遇到自

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/561.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=561http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=561&key=dec80723a@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/559.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:14 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/559.htm摘要：  为了确保病人的安全，防止院内感染的发生，本科对临床使用的止血带采用人工清洗流程及酸性氧化电位水的消毒，并连续观察了消毒效果，效果满意。

关键词： 止血带;消毒方法;酸性氧化电位水

多年来，山西省人民医院消毒供应中心承担着全院止血带的消毒供应，保证了临床使用的安全，从细节上防止了院内感染的发生，而传统的止血带消毒多使用含氯剂浸泡，含氯剂气味重，对呼吸道及皮肤刺激性大，对止血带的腐蚀性强。自从本科配备了酸性氧化电位水生成器，已用于多种手工清洗后物品的消毒，包括止血带的消毒，做到了资源的有效使用，效果很好。
　　1方法
　　1.1清洗将从临床回收的止血带集中在去污区专用清洗池内，工作人员穿戴好防护用具。首先置于流动水下冲洗,初步去除污染物,再使用清洁剂揉搓清洗止血带至清洁光亮，再反复用清水冲洗至无泡沫。
　　1.2消毒使用酸性氧化电位水冲洗浸泡2min，再使用纯水冲洗30s，达到终末漂洗。
　　1.3干燥将消毒后的止血带先放入消毒后的洗衣机内甩干2min，然后整齐地摆放在载物筐内，放置量不可太满，约1/2满为宜，以免影响干燥效果。将载物筐置于干燥柜内，设置温度70℃，时间为10～15min。干燥必须彻底，防止潮湿而重新滋生细菌。
　　1.4包装彻底干燥后，清洁区工作人员要认真洗手之后进行包装，将20根止血带一组，整齐地放入专用清洁袋内包装封口，在封口处打印消毒日期，放专架存放，供临床备用。
　　2试验
　　随机取3根消毒干燥后止血带，分别用浸有中和剂的棉签，对止血带进行涂抹采样，往返各两遍，以无菌操作方法将棉签棉花端剪入试管中，振荡混匀，分别取2ml接种5个平皿，倾入培养基，37℃，培养72h，计数菌落数。每季度应对止血带进行一次细菌培养。
　3结果
　　经多次试验，细菌菌落数均<20 cfu/根，符合消毒要求。
　　4讨论
　　酸性氧化电位水是一种电解氯化钠产生的高氧化还原电位、低pH值、含一定有效氯的消毒剂，其有效氯浓度仅需50～70mg/L，比传统含氯消毒剂低近10～20倍，杀菌谱广，速度快，对环境污染小，且取材容易，使用简便易行，成本低。
　　5小结
　　卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中对酸性氧化电位水有效成分有明确指标，有效氯含量为(60±10)mg/L，pH值范围2.0～3.0，氧化还原电位(ORP)≥1100mv，残留氯离子<1000mg/L。因此每次使用前，应查看酸性氧化电位水生成器实时记录，并在酸性氧化电位水出水口处，分别检测pH值和有效氯浓度，检测数值应符合指标要求，这样就能保证止血带的消毒安全。

关键词：  腹腔镜  甲状腺手术  围手术期护理

    甲状腺疾病的主要治疗措施是外科手术治疗,传统的手术颈部留有明显的手术疤痕,影响美容。为此,学者们对腹腔镜甲状腺手术进行了探讨。腹腔镜甲状腺手术首先由Huscher于1997年介绍,在最近几年得到快速发展,其好处在于充分发挥了腔镜手术远距离操作的特点,将手术切口微小化并隐藏起来,从而达到手术疤痕不外露的最佳美容效果,颈部无切口,胸部疤痕微小,部位隐藏,可被内衣掩盖,符合现代着装的审美观。我科自2007—2009年起开展腹腔镜甲状腺手术共33例,现将围手术期护理要点总结如下。
    1  一般资料
    1.1一般资料  本组患者年龄24~55岁,平均年龄39岁,男6例,女27例,其中甲状腺滤泡性腺瘤3例,结节性甲状腺肿24例,甲状腺癌6例。其中有1例术后出现声音低沉,经使用药物治疗,休息3个月后逐渐恢复。还有1例患者出现皮下气肿,经红外线和对症处理后康复出院。
    1.2手术方法  本组腹腔镜甲状腺手术均经乳晕入路,气管插管全麻。先在胸骨前正中偏右或偏左2cm处作一长12mm的小切口深达筋膜浅层,用专用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下,建立置管通道及部分空间,注入CO2至6mmHg。然后在左右乳晕上缘各切一10mm和5mm的切口,经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向分别置入套管鞘,用于插入抓持器械及超声刀。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织,可见到甲状腺,将甲状腺或结节切除,将切除的标本放在标本袋中,从中间的切口取出。术中常规送冰冻切片,将一根剪有侧孔的引流管插入甲状腺切面处,再将引流管从左侧乳晕切口引出。
    2  护理
    2.1术前护理
    2.1.1 术前教育  患者入院后,护士应积极热情接待病人及家属,向其介绍病区环境、医院规章制度、主管医生及主管护士,详细询问病情,及时了解病人的需要,给予关心和帮助。
    2.1.2心理护理  护士应具备完整的腹腔镜手术理论知识,耐心向患者讲解腹腔镜手术的特点,说明该手术的先进性、安全性和优越性;介绍以往成功的手术病例,使患者解除心理压力,消除顾虑和恐惧,以良好的身心状态接受手术。
    2.1.3完善术前检查  耐心向患者及家属说明术前检查的目的、意义和重要性,讲解检查的方法和注意事项。
    2.1.4术前患者准备  术前3天训练患者头颈过伸位,指导患者进行有效的深呼吸,有效咳嗽训练,学会咳嗽时更好地保护伤口。讲解手术后早期活动的必要性,让患者掌握手术后颈部活动的技巧。术前备皮和药物过敏试验。
    2.2术后护理
    2.2.1体位护理  全麻未清醒者应去枕平卧,头偏向一侧。麻醉清醒后,血压平稳可取半坐卧位,以利于减少颈部充血。 
    2.2.2 生命体征观察  术后每30’测量生命体征一次,共4次,血压平稳后每4小时测量一次,如有异常及时处理。
    2.2.3 保证充分的氧气吸入  术后持续中流量吸氧,可提高氧分压,防止高碳酸血症。 
    2.2.4引流管的护理  注意观察引流液颜色和量,妥善固定引流管,避免牵拉引起疼痛,保持引流管通畅,防止引流管扭曲、堵塞,发现特殊情况及时报告医生处理。
2.2.5术后并发症的护理  术后注意观察颈部情况,是否肿胀。胸部切口有无渗血,有无皮下气肿及青紫。

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/560.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=560http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=560&key=270d7f4da@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/558.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:11 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/558.htm摘要： 目的:探讨经皮肾镜碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石的围手术期护理方法，以提高护理质量。方法:详细了解110例经皮肾碎石患者的病情及其手术操作情况，制定出一套术前心理护理、体位训练，术后专科护理及并发症的防治等完整的围手术期护理方案。结果:全部病例术前准备充分，术中取石顺利，术后恢复快，康复出院。术后无大出血及尿瘘发生。并发慢性肾功能不全的患者术后均获不同程度的改善。结论:合理完善的围手术期护理是确保手术成功、促进患者短期快速康复的重要措施。

 关键词： 上尿路结石；经皮肾镜碎石术；护理体会

         经皮肾镜碎石术具有创伤小、操作简单、术后恢复快及并发症少等优点，已成为目前临床上治疗上尿路结石的主要方法之一。我院于2008年1月至2011年1月共开展了经皮肾镜气压弹道碎石术治疗尿路结石手术110例，效果满意，现将手术护理体会报告如下。
        1   资料与方法
        1.1 临床资料  我院从2008年1月至2011年1月共收治了110例尿路结石患者，其中，男性患者为80例，女性患者为30例，年龄在23～76岁之间；其中，输尿管合并肾结石患者为20例，双肾结石患者为6例，单肾结石患者为84例；结石纵径为2. 0～6. 8 cm，横径为1. 5～5. 6 cm。
        1.2 手术方法  采取腰硬联合麻醉，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管并留置导尿管。于输尿管导管注入生理盐水人工造肾积水，后改为俯卧位，于超声定位下选择第12肋下行肾盏穿刺，扩张至20 F或24 F，建立通道，通过肾镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以气压弹道击碎大的结石。术后输尿管内留置7 F双丁管4周，于肾通道留置18 F肾造瘘。
        1.3 术中配合
        1.3.1 巡回护士的配合  患者进入手术室后，护士在上肢建立静脉通道，协助进行麻醉。
麻醉成功后，先取截石位行膀胱镜下患侧输尿管插管并留置双腔气囊尿管，然后俯卧位，根据病人的体形选择合适宽度和高度的海棉垫，使肾区凸起便于手术操作。应选择宽敞的手术间，室内布局合理，电视监视系统、B超机放置健侧。气压弹道碎石机、液压灌注泵入置患侧，便于医生进行操作。准备好生理盐水灌注液，将液压泵流量调节为300～400 L/min压力，连结好各种仪器管道，并调节好参数。调整成像系统的清晰度，接上限调节为200～300 mmHg，碎石机的压力低于0. 4 kPa。
     1.3.2 器械护士的手术配合  器械护士应提前洗手，整理器械，并检查器械是否齐全，协助医师铺无菌巾，并在手术区粘贴脑科护皮膜，和巡回护士连接各种管道，并检查碎石手柄与气压弹道碎石机连接是否紧密，以免漏气，影响手术治疗的效果。术中要密切观注手术的步骤，及时传递器械。手术配合要做到主动、迅速，避免因器械原因而影响手术进程。经皮肾镜气压弹道碎石器械价格昂贵，仪器精密，使用时应避免碰撞，轻拿轻放。器械的清洁与否直接影响到灭菌的质量[1]。由于该器械多管腔且腔道细长，给彻底清洁、干燥和灭菌带来了困难，因此，术后器械清洗前一定要打开各关节，加酶，超声清洗，用高压水枪冲洗各管腔器械，以防堵塞。清洗之后，用电吹风吹干器械，然后在关节涂上润滑油。
        2   结果
         碎石时间最长的为4 h，有3例患者由于手术中途出血而改行开放手术取石，其余107例患者全部碎石成功。
        3   讨论
         因该术中需要通过输尿管镜灌注大量的

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/558.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=558http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=558&key=72057046a@b.com (xuanyuan)http://www.dxbylw.com/yixue/556.htmTue, 17 Jan 2012 13:34:09 +0800http://www.dxbylw.com/yixue/556.htm摘要：   自杀患者是急诊科的常见病例。我国每年至少有25万人自杀,在死亡原因中排序第5位[1]。自杀患者有其特殊的心理特征[2],良好的心理行为干预能减轻自杀患者的心理压力,让自杀患者尽快走出自杀的阴影,重返家庭和社会[3]。仪征市人民医院急诊科自2007年1月到2009年3月共收治自杀患者100例,通过急诊抢救结合心理护理取得满意的效果,现报告如下。

关键词： 自杀  心理护理  护理程序 

    1  临床资料
    仪征市人民医院自2007年1月—2009年3月,收治自杀患者100例。其中男29例,女71例,年龄最小16岁,最大82岁。自杀方式如下:口服农药84例,服安眠药8例,割腕4例,自缢2例,切腹1例,喝花露水1例。 100例病例中自杀原因有5大种:家庭矛盾79例、夫妻感情不和7例、失恋6例、学习压力大5例、疾病折磨3例。 
    2  心理问题的评估
    通过与患者及家属的反复交流,了解原因 ,细心观察患者的言谈举止,经过长短不等的时间后,对自愿配合者采取问卷调查,结果显示,患者人际关系敏感25例,恐怖37例,忧郁12例,敌对5例,偏执9例,自杀念头12例。
    3  确定心理护理的目标
    明确心理护理的目标是为了心理扶持,使其正确面对现实,解决已发生的矛盾,解除患者的心理痛苦,改善心理状况,树立正确的人生观,重新建立自尊、自信,放弃自杀念头,更好地回归社会,乐观地生活、学习和工作。
    4  心理护理措施
    4.1病室安置与陪护
    自杀患者被发现后,需进行洗胃、输液输血、吸氧等一系列抢救,故入院时应将其安置在抢救室,待病情稳定后,转入单人间,让患者在安静的环境下,心理得到休整。通过家属提供信息,安排贴心的朋友1—2人或亲人陪护。注意保护隐私,防止围观。避免接触与其发生冲突者,防止无法控制,导致情绪激化,劝那些似懂非懂的亲友不要在患者面前乱作解释和保证[4]。随着心理状态的逐渐稳定,可安排入二人间或三人间,请同室的病人相互照顾、鼓励,体会生命的价值、人生的美好。
    4.2良好护患关系的建立
    经抢救成功后的患者,最需要心理支持,良好的护患关系可使患者产生信任感和安全感。 责任护士此时可进行全面的资料搜集,多与患者接触,注意有声语言和无声语言技巧的掌握,语言要平和、轻柔、亲近、诚恳,如“你看起来好多了”、“能跟我谈谈吗”、“我可以为你做点什么”、“我会替你保密的”,让患者感觉到你的亲切,从而主动敞开心扉。主动询问患者的饮食、睡眠、感觉,言谈举止处处表现对患者的尊重。当患者询问或内心痛苦时,应耐心聆听,允许患者发泄,鼓励其哭诉,让不良情绪充分释放出来。交流过程中护士应有适当的反应技巧,如拍拍肩、擦拭眼泪、握手。
    4.3心理疏导
    在与患者相互信任的基础上,给予专业的相关知识讲解来进行心理疏导,讲解交互作用观点认为,冲突是绝对必要的,而不主张完全消除,要树立正确的人生观、生命观。挖掘患者的长处,调动亲情感化,合理的家庭社会扶持,宽松和谐的环境,耐心引导患者正确对待现实,轻生不能解决任何问题,只会给社会、家庭、亲人带来经济负担和精神痛苦,要想到父母养育之恩,夫妻的情爱,朋友的友谊,孩子的天真活泼、希望寄托,让患者建立信心。提供励志书籍、舒缓明快的音乐熏陶患者,陪患者到室外散步,感受大自然的美妙,憧憬美好的生活。
    4.4亲友社会的支持
    工作人员干预的对象虽以患者为中心, 但也涉及患者的亲属乃至亲朋好友和其他社会人员。因此, 为了给患者营造一个宽松的生活环境,与患者的亲属乃至亲朋好友的交流也不容忽视,以求共同来化解矛盾,使关系得到改善。部分人的心理疏导, 在必要时,请专业心理咨询师给予心理和行为的干预。
  4.5出院指导
    经调查发现,自杀患者最担心的是今后的前途、出

...]]>代写医学论文http://www.dxbylw.com/yixue/556.htm#commenthttp://www.dxbylw.com/http://www.dxbylw.com/feed.asp?cmt=556http://www.dxbylw.com/cmd.asp?act=tb&id=556&key=e2934d2e